Un errore nei controlli, carenze di comunicazione e un’inadeguata gestione del ghiaccio tra le cause del fallimento del trapianto di cuore al bambino di due anni
Un trapianto di cuore fallito e la morte di Domenico Caliendo, un bambino di due anni presso l’ospedale Monaldi di Napoli, lo scorso sabato, hanno scosso l’opinione pubblica. Inoltre, la relazione redatta dagli ispettori inviati dalla Regione Campania e recentemente visionata dall’AGI rivela una serie di disfunzioni e criticità procedurali. Queste avrebbero compromesso l’esito dell’intervento. La relazione include gravi carenze nella gestione del ghiaccio, nei controlli dei dispositivi e nelle comunicazioni tra i membri dell’equipe chirurgica.
I fattori principali del fallimento del trapianto
Secondo la relazione ufficiale, tre fattori principali hanno contribuito al fallimento dell’operazione. Il primo riguarda un errore nella gestione della conservazione del cuore del donatore, che avrebbe dovuto essere mantenuto a temperature ideali. Tuttavia, la squadra medica che si era recata a Bolzano per prelevare l’organo non aveva sufficienti scorte di ghiaccio. Questo ha causato una situazione di rischio per il cuore durante il trasferimento. La necessità di fare una richiesta urgente di ulteriore ghiaccio da parte del team ha ulteriormente compromesso le condizioni dell’organo. Il secondo fattore critico è la “mancata verifica finale” del contenitore di trasporto dell’organo. L’equipe medica che si occupava del prelievo non ha eseguito un controllo adeguato prima di chiudere il contenitore. Questo elemento avrebbe potuto salvaguardare meglio le condizioni dell’organo in fase di trasporto.
La gestione dei dispositivi di trasporto
L’ospedale Monaldi disponeva di dispositivi di trasporto conformi alle normative per la conservazione degli organi, tra cui i dispositivi “Paragonix”. Tuttavia, da quanto emerge dalla relazione della Regione, questi strumenti non sono stati utilizzati. A quanto risulta, né il cardiochirurgo che ha eseguito l’operazione, né altri membri del team, erano a conoscenza della disponibilità di questi dispositivi. Uno di essi, infatti, si trovava già pronto all’uso presso la struttura ospedaliera, ma non è stato impiegato, il che ha esacerbato la situazione.
Problemi di comunicazione in sala operatoria
Un altro aspetto che ha inciso negativamente sul risultato dell’intervento è stato il grave deficit comunicativo tra i membri dell’equipe di sala operatoria. In particolare, nella fase cruciale dell’espianto del cuore dal corpo del bambino ricevente e dell’impianto del cuore del donatore, non ci sarebbe stata una comunicazione efficace tra il chirurgo responsabile dell’impianto e gli operatori impegnati nelle manovre di estrazione dell’organo dal contenitore. Il dottor Guido Oppido, cardiochirurgo, ha dichiarato di aver chiesto rassicurazioni sulla presenza del cuore del donatore in sala e sull’avvio delle procedure di cardioplegia “al banco”. Tuttavia, non ha ricevuto una risposta chiara da parte del personale sanitario, creando un ulteriore rischio per l’intervento.
Le indagini
Il verbale della riunione interna all’ospedale Monaldi del 28 gennaio scorso, che ha esaminato l’accaduto, è stato incluso nella relazione inviata al Ministero della Salute. Inoltre, l’analisi delle procedure interne ha messo in luce non solo un fallimento nei controlli e nella comunicazione, ma anche una gestione superficiale delle risorse tecnologiche disponibili. Pertanto, la Regione Campania ha avviato ulteriori indagini per accertare le responsabilità e valutare eventuali azioni disciplinari.
Il fallimento del trapianto di cuore al Monaldi è il risultato di una serie di errori procedurali, che spaziano dalla gestione del ghiaccio alla comunicazione in sala operatoria, fino all’uso improprio dei dispositivi di trasporto. L’incidente solleva interrogativi sulle pratiche in uso e sulla preparazione dell’equipe medica, aprendo la strada a revisioni interne e possibili sanzioni.
