Il cuore, trasportato in condizioni disastrose e congelato, è stato comunque impiantato. L’unica alternativa sarebbe stata non operare, ma le complicazioni sono state gravi
A Napoli, un tragico errore nella gestione del trapianto di cuore ha messo in pericolo la vita del bambino di due anni e quattro mesi. L’organo, arrivato ghiacciato e danneggiato a causa di una serie di problematiche logistiche e procedurali, è stato comunque impiantato. Nonostante le chiare evidenze che l’organo fosse compromesso, la scelta medica non ha avuto alternative. Infatti, l’unica opzione era tentare il trapianto, pur a rischio, o lasciare morire il piccolo paziente. La vicenda solleva serie preoccupazioni riguardo la gestione dei trapianti. Solleva dubbi sulla comunicazione tra i membri dell’equipe e sulle lacune nei protocolli di conservazione.
La catena di errori: un trasporto difettoso e la decisione difficile
Il cuore prelevato per il trapianto del bambino è arrivato a Napoli in condizioni gravissime. Il trasporto, infatti, è stato effettuato con un vecchio contenitore termico privo di sistemi di monitoraggio della temperatura. Inoltre, è stato utilizzato anche ghiaccio secco al posto di ghiaccio normale, il che ha abbassato la temperatura dell’organo a livelli letali per la sua conservazione.
Secondo quanto riporta Fanpage, quando l’organo è arrivato al Monaldi, i medici si sono accorti che era stato inglobato in un blocco di ghiaccio. Sono stati necessari venti minuti per estrarlo dal contenitore. Le condizioni di conservazione non erano quelle previste per mantenere la funzionalità del cuore, ma la situazione ha imposto una decisione cruciale. Nonostante il danno evidente, il trapianto è stato comunque eseguito.
La motivazione alla base di questa scelta è stata l’impossibilità di trovare un’alternativa. Infatti, una volta espiantato il cuore malato del piccolo paziente, non c’era altra opzione se non tentare l’impianto del cuore danneggiato, con tutte le sue implicazioni. All’apertura del contenitore termico, riporta Repubblica citando l’audit dell’ospedale napoletano, “è stato impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente intrappolato in un blocco di ghiaccio“.
Un cuore congelato, ma nessuna via di scampo
Il cuore che è stato trasportato da Bolzano a Napoli, dopo un viaggio di circa quattro ore, è stato trovato completamente congelato. L’organo, anziché essere conservato alla temperatura ideale di circa quattro gradi, era in condizioni gravissime. Ciò è avvenuto a causa dell’uso di ghiaccio secco, che ha portato la temperatura del cuore a circa -79 gradi. Questo errore nella conservazione avrebbe dovuto far scattare immediatamente l’allarme. Tuttavia, nonostante le evidenti problematiche, l’intervento è stato eseguito.
Il medico incaricato dell’intervento, Guido Oppido, ha confermato di aver ricevuto una conferma dalla squadra circa la conformità dell’organo. Tuttavia, nessuno degli altri membri dell’équipe ha esplicitamente confermato che l’organo fosse in condizioni ottimali. Questo difetto di comunicazione ha innescato un errore fatale. L’errore si è concretizzato solo durante la fase di apertura del cuore e dopo averlo estratto dal blocco di ghiaccio. In quel momento è diventato evidente che l’organo non poteva essere utilizzato in quelle condizioni.
Le gravi conseguenze: un cuore che non riparte
Nonostante le condizioni compromesse dell’organo, i medici hanno proceduto con il trapianto. Tuttavia, il cuore non ha ripreso a battere. Dopo tre ore di tentativi senza successo, l’equipe ha richiesto urgentemente un nuovo cuore per il bambino. Nel frattempo, è stato necessario collegare il piccolo a una macchina Ecmo, che lo ha mantenuto in vita. Tuttavia, questo ha comportato gravi danni agli altri organi a causa della lunga permanenza della macchina. L’errore di trasporto e la decisione di impiantare un cuore congelato hanno avuto un impatto devastante sul bambino. Ora il bambino rischia danni irreversibili e non è più idoneo per un nuovo trapianto a causa dei danni riportati nel periodo in cui è stato collegato all’Ecmo.
Un altro errore da correggere
Oltre agli errori logistici, l’indagine interna ha messo in luce anche un problema di comunicazione tra i membri dell’équipe. Il medico incaricato dell’espianto, pur avendo ricevuto delle risposte affermative sulla buona conservazione dell’organo, non ha ricevuto conferme esplicite da parte di altri operatori. Questo “deficit comunicativo” è stato un altro fattore determinante che ha contribuito al disastro. Se le informazioni fossero state comunicate con maggiore chiarezza e precisione, probabilmente il trapianto sarebbe stato evitato.
